ИИ в оплате заявок: что может пойти не так

Исследование, опубликованное MedCity News, раскрывает проблемы в эксперименте Medicare по внедрению ИИ для проверки медицинских заявок на предварительное одобрение. Речь идёт о программе WISeR, запущенной в январе 2026 года, которая охватывает шесть штатов и использует ИИ от шести частных компаний. В документах, полученных Electronic Frontier Foundation, указаны сбои в работе, задержки и вопросы к точности решений.

Программа WISeR, запущенная в январе 2026 года, призвана сократить избыточные расходы Medicare за счёт ИИ-анализа заявок на предварительное одобрение. В тестовом режиме участвуют шесть штатов — Нью-Джерси, Огайо, Оклахома, Техас, Аризона и Вашингтон. В документах, полученных EFF, указано, что один из вендоров отклонил 53% из более чем 6000 заявок за три месяца, а одна заявка оставалась без ответа 83 дня.

На мой взгляд, главная проблема не в ИИ, а в том, что его вводят в систему без проверки, прозрачности и адекватной инфраструктуры. Особенно тревожит модель оплаты, при которой вендоры получают процент от сэкономленных средств — это создаёт стимул к отказам, даже если они необоснованны. А наличие «человека в цепи» не гарантирует, что он сможет изменить ИИ-решение, если не имеет доступа к его логике.

Для клиники важно проверить, как ведётся работа с заявками на оплату в системах, где участвуют внешние платформы. Если у вас есть интеграция с государственными или страховыми системами, убедитесь, что в ней предусмотрены чёткие каналы для обжалования и поддержки. Если система не даёт понять, почему отказано, это создаёт риск ухода пациентов.